什么是股骨头缺血性坏死

什么是股骨头缺血性坏死

1.什么是股骨头缺血性坏死？骨坏死又称缺血性坏死，无菌性骨坏死或骨栓塞等。骨坏死病因复杂，其确切的病因尚未明确，在诊断、治疗、预后判断及干预等方面尚有许多难点。我国骨坏死的确切发病率尚不清楚。据资料，美国每年新发股骨头坏死为1.5万～2万例，全国累积此病例在30万～60万之间。我国新发病例每年应在7.5万～15万之间，累积病例在150万～300万之间。由于我国滥用皮质类固醇较普遍，酗酒现象严重，因此实际发病人数还会高于此数。骨坏死是一种渐进性的可影响全身许多骨髂的疾病，以股骨头坏死最常见也危害最大，其次可累及膝、肩、踝、腕及骨干。骨坏死分为创伤性和非创伤性两大类。前者主要由髋部损伤（骨折、脱位）引起，后者在我国主要由过量过时使用皮质激素（强的松、地塞米松等）及长期过量酗酒引起。此类骨坏死称为非创伤性骨坏死，它的预防和治疗是研究的重点，因为它主要累及中青年（20～50岁），80％以上会累及双侧股骨头。未经有效治疗，约80％的股骨头坏死会在1～4年内进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷，87％的股骨头会在2年内进展到需作人工关节置换的程度。简而言之，股骨头缺血性坏死就是一种由于骨内循环障碍，骨细胞死亡，继而导致股骨头结构发生变化，引起股骨头塌陷、髋关节疼痛和功能障碍的疾病。

2.股骨头坏死的部分病因：创伤（股骨颈骨折或髋关节脱位）酗酒外源性或内源性皮质醇过多（激素治疗后或肾上腺皮质功能亢进综合征）减压病肾移植术后血红蛋白病（地中海贫血等）痛风和高尿酸血症放射治疗后小血管疾病（胶原病等）胰腺炎高原氏病妊娠不明原因3．哪些人应该警惕易得股骨头缺血性坏死？股骨头坏死的病因很多，主要以创伤和非创伤性分类方法应用较多。创伤性股骨头坏死的发病原因较明确，但非创伤性股骨头坏死的原因尚未搞清，大剂量皮质类固醇、酒精、减压环境等为常见诱因；还有一些股骨头坏死患者无明显诱因，称为特发性骨坏死，通过研究已在逐渐搞清病因，真正无原因可寻的骨坏死正在变得越来越少。许多原因可引起骨坏死，以下几点可视为骨坏死的高危因素

（1）有下述高危诱因者①肾上腺皮质激素为国人股骨头坏死的最常见原因。据统计，每日用强的松30mg，持续一月者，约13得人会引起骨坏死。短期内大剂量冲击治疗有更大的危险性。

②酒精性骨坏死此在我国北方地区多见。可能系酒精引起肝内脂肪代谢紊乱有关。据统计，若每周饮酒折合酒精450ml以上，长期饮用可发生骨坏死。

③减压病或称Caisson病，可累及全身多器官。引起骨坏死的原因系随减压状态时血中氮气分离，不能在肺内交换而在组织和小血管内堆积。氮气在脂肪内的溶解度是水的5倍，因此氮气在富有脂肪组织的骨髓中堆积而引起骨坏死。此类骨坏死可发生在从高压状态回复到大气压状态，也可发生在从大气压至低压状态，如高原生活和潜水工作者。

④镰刀细胞性贫血。骨坏死发生率在12%～20%之间，原因系血液粘稠度增加，血流变慢而形成血栓。

⑤特发性骨坏死，Chandler称为髋关节的“冠心病”。有的原因不明，有的是多种因素共同所致。近年来，由于研究的进展，许多病人找到了病因，故诊断为特发性骨坏死的比例正在下降。

（2）处于高凝低纤溶状态者临床所见的骨坏死90%的与使用激素和酗酒有关。然而同样使用激素和酗酒的人群中，有的人却不会发生骨坏死。我们调查的人群中，有人使用了近3万毫克甲强龙这种激素却没有骨坏死的发生，而有人仅用了175毫克却发生了多关节的坏死，有些人终生酗酒没有发生骨坏死，相反，少数人仅少量饮酒却得了骨坏死。目前研究认为凝血纤溶异常可能在骨坏死的发生中起了重要的作用，这些因素可以是先天遗传的或后天获得的。在非创伤性骨坏死的易感人群检测与干预中，美国与韩国已有些经验，但检测指标太多（20多项），费时、费钱不利于普查，且标准有种族差异。中日友好医院骨坏死与关节重建保留中心通过大宗病例的调查研究和20多项凝血纤溶指标的筛选结果显示，国人骨坏死的发生与血液中一些高凝和低纤的因子以及与之相关的基因有关，骨坏死人群的检测异常发生率在85%以上，因此通过对这些因子和基因的检测，可以预测骨坏死的高危易感人群，这建立了国人的骨坏死的筛选指标。我们简化了检测项目，20余项检测指标缩减为6～8项，仅需要抽4ml空腹血，价格也由原来的近1300元降低至500余元，从而达到了简便、省时、省钱的目的。在临床上肾炎、器官移植、及系统性红斑狼疮等疾病的治疗过程中必须使用皮质激素以及酗酒的人群中，进行这些因子和基因的普查，筛查高危易感人群，并对高危人群在使用激素同时采用有效中西医结合方式干预，可有效减少骨坏死易感人群的骨坏死发病率。一旦发生了骨坏死，通过这些检查可以明确病因，在骨坏死早期尚未出现不可逆转的塌陷之前，使用抗凝和促纤溶药物会纠正患者的血液状态，从而阻断甚至逆转病程，早期治愈骨坏死。

（3）髋部骨折者股骨颈骨折，髋关节外伤性脱位，股骨头骨折等均可引起股骨头坏死。据统计，约80%的股骨颈骨折会引起股骨头不同程度的缺血，但最终塌陷者约30%。骨坏死与创伤外力，移位程度及治疗是否恰当有关。医源性创伤，如强力按摩，股骨颈截骨术，滑膜切除术等也会引起股骨头坏死。髋关节脱位骨坏死发生率为4%～10%，其发生与延迟复位及创伤程度有关。4.如何早期知道是否得了股骨头缺血性坏死？

（1）股骨头缺血性坏死的早期症状和体征：许多股骨头坏死的患者在早期没有症状。疼痛是一些早期患者的常见症状，疼痛的部位最常发生在腹股沟部并向大腿内侧和膝关节放射，有些患者甚至怀疑膝关节病变，去医院对膝关节进行检查甚至手术，部分患者会出现臀部疼痛。疼痛的发生可以是突然也可是隐匿渐进性，不同患者的疼痛严重程度差异也较大，若疼痛一般在休息时未消失，关节活动时加重甚至跛行，医生对患者进行检查时会发现髋关节的活动受限，尤其是内旋受限更明显，则应高度怀疑有股骨头坏死。

（2）髋部疼痛不一定都是股骨头坏死有多种疾患可引起髋关节疼痛，创伤性：如髋关节周围软组织损伤、骨折、脱位、髋臼盂缘损伤；发育性：如髋关节发育不良引起的结构改变；神经性：如髋关节周围神经卡压综合症；炎症性：如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋关节骨性关节炎；感染性：如髋关节结核、化脓性关节炎、骨髓炎；髋关节肿瘤；放射性痛：如腰椎的病变等等几十种甚至上百种常见的疾患可引起髋关节周围疼痛并引起走路跛行。股骨头坏死只是引起髋关节疼痛众多原因中的一种。股骨头缺血坏死是一种特定的，独立的髋关节疾病而不是多种髋关节疾病的共有特征和病理状态。股骨头坏死与其他髋关节疾病的临床特征不同，治疗方法不同，预后不同。目前由于医疗水平参差不齐存在将股骨头坏死诊断扩大化的趋势，因此对股骨头坏死的确定诊断和鉴别诊断尤为重要。

（3）早期发现股骨头坏死的重要性国内外经验证明，如果股骨头坏死未在股骨头发生塌陷前进行有效的治疗，80%以上的患者将在2到3年内塌陷，发生塌陷的坏死股骨头78%将在2年内发展到需做人工关节置换的程度，中青年的人工关节置换长期疗效与老年患者相比欠佳。现尚无疗效确实的药物可治愈股骨头坏死。早期发现是指在股骨头发生塌陷以前对该病作出正确的诊断，这意味着在无症状时作出诊断。自从1957年发现皮质激素可导致股骨头坏死以来，经过近几十年对该病的研究和治疗，对该病的早期诊断和治疗有了很大进步并积累了较丰富的经验。有多种简单易行的非手术或手术可供选择，疗效确切。5.如何科学就诊和治疗股骨头缺血性坏死？

（1）目前在诊治股骨头坏死的不良倾向由于技术水平低或在商业利益驱使下，目前国内对股骨头缺血性坏死的诊断有扩大化的趋势。人类对股骨头缺血性坏死的认识开始于1860年代，对股骨头缺血性坏死的治疗开始于1950年代，对股骨头缺血性坏死的系统科学研究开始于1960年代，我国在1970年代后期才开始对该疾患进行诊断、治疗和科学研究。所谓“祖传秘方”是不存在的，因此患者应到大医院，找专门研究此病的科室和医师，科学地诊治，避免有病乱投医，被民间医师迷惑。此既可以达到早期诊断，又可减少治疗费用，达到事半功倍的效果。

（2）怀疑股骨头缺血性坏死应如何科学的进行影像学检查？目前对诊断股骨头缺血性坏死常用的影像学检查有

①X线平片：X线片可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，仍作为诊断技术中最基本的检查方法。由于股骨头缺血性坏死的双侧发病率为60%，正位片应包括髋关节，而蛙势位对确定股骨头缺血坏死的部位塌陷有特殊的意义，应常规拍摄。

②磁共振成像(MRI)：股骨头缺血性坏死的组织学变化过程可由MRI很好的反映出来，MRI可在发生骨坏死后3—5天发现骨坏死灶，是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的“金标准”，准确率可达99%。MRI的优点是在X线片和CT片发现异常前作出诊断。

③骨同位素显像(SPECT)：SPECT对诊断股骨头缺血性坏死有较高的阳性率。SPECT检查需要向人体内注射放射性同位素，剂量虽很小，但对人体仍有一定的危害，但它的优点是可对全身的骨骼进行检查，同时发现多个病变部位。

④CT扫描：它发现股骨头坏死灶的时间较MRI晚，在股骨头缺血性坏死的早期CT片可表现为正常。CT扫描对判断股骨头内骨质改变优于MRI，对明确股骨头坏死诊断后进行塌陷的预测有重要意义。

⑤功能检查：该检查是一种安全、简便、有效的早期诊断方法。可取出股骨头内骨质进行病理切片检查，优点是可以十分准确的在MRI发现骨坏死病灶前对骨坏死进行诊断，但该种检查是一种侵入性检查也就是需要在手术室进行，对患者有创伤，目前较少应用。当患者出现髋关节疼痛及存在骨坏死易感因素，怀疑股骨头坏死时，应科学地选择影像学检查，核磁共振及同位素骨扫描它可以使骨坏死得到最早期的诊断。同位素骨扫描可用于股骨头坏死的筛选；磁共振检查是早期发现骨坏死的最佳手段；从发生骨坏死到X线片或CT扫描显现，约需6月～1年，此时骨坏死至少已经进展到Ⅱ期。

（3）影像学对股骨头塌陷的预测及意义并非所有股骨头坏死均会